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Una grave crisi di identità: l’errore di identificazione del paziente

Marzo 4, 2014 11:02 am by: Category: Risk Management Leave a comment A+ / A-

di Giulio Marcon
Rischio Sanità n. 15 – Dicembre 2004

Parte prima: generalità

A metà mattina di un bel giovedì di sole Mr Murphy, un signore corpulento, scivola pesantemente nel bagno del suo circolo di golf preferito, batte a terra con l’anca destra e viene trasportato al Dipartimento di Emergenza (DE). Mentre Mr Murphy viene visitato, viene trasportato allo stesso DE anche Mr Jenkins, che abita in una vicina Casa di Riposo, anche lui a causa di una caduta con trauma all’anca destra. Jenkins è esile, affetto da diabete e demenza. Il DE è, come sempre, affollato di pazienti, ed in questi casi è politica nel DE di fornire i pazienti di braccialetti identificativi per evitare errori. Tuttavia l’apparecchio per stampare i braccialetti funziona male e l’impiegato è molto occupato. Come avviene abitualmente in questa situazione, il medico ordina esami e radiografie sulla base del nome del paziente. Le richieste di radiografie di Jenkins e Murtphy vengono inserite assieme nel computer dalle infermiere.

Murphy viene accompagnato per primo in radiologia, senza alcuna documentazione, come usuale. In radiologia viene compilata la richiesta di radiografia dell’anca destra. Il tecnico di radiologia prende la richiesta e richiede verbalmente a Murphy se deve fare una radiografia dell’anca destra.
Il tecnico non controlla il braccialetto, sapendo bene che il DE spesso non invia i pazienti con il braccialetto, e omette di chiedere il nome a Murphy. Nel frattempo anche Jenkins viene trasportato in radiologia. Un tecnico appena tornato dalla pausa pranzo ritira la richiesta di radiografia di Murphy dalla stampante e chiede conferma al barelliere che si tratta di Mr Murphy (in quanto Jenkins è demente e non è in grado di rispondere alle domande).
Il radiologo legge le lastre e referta una frattura del femore destro per Murphy e nessuna frattura per Jenkins, che viene ricoverato in una corsia medica per turbe metaboliche …


continua...

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