di Giulio Marcon
Rischio Sanità n. 12 – Marzo 2004

Un uomo di 47 anni arriva al Pronto Soccorso in coma, coma che viene attribuito ad una probabile overdose. L’uomo viene sottoposto ad intubazione orotracheale con tubo cuffiato e, ottenuta la stabilizzazione, viene programmato il posizionamento
di un sondino nasogastrico (SNG) per poter eseguire un lavaggio gastrico con carbone attivato diluito in sorbitolo. L’infermiera inserisce il sondino con facilità, ma il tentativo di aspirare liquido gastrico (per verificare il posizionamento del sondino nello
stomaco) non riesce. A questo punto l’infermiera esegue un’altra verifica insufflando 50 cc di aria nel sondino; il medico, auscultando, riferisce di sentire il “soffio” dell’aria che entra nello stomaco.
Il sondino viene quindi considerato come posizionato correttamente, in base all’assenza di problemi all’inserzione, al “soffio” durante l’insufflazione di aria ed alla presenza di un tubo endotracheale cuffiato, e viene autorizzato il lavaggio con carbone attivato disciolto in sorbitolo. Dopo il lavaggio il paziente inizia a tossire e si desatura di ossigeno. Una radiografia del torace eseguita in urgenza dimostra un nuovo infiltrato nel campo medio di destra, in corrispondenza della punta del SNG, che risulta erroneamente posizionato nel bronco principale di destra. Il SNG viene rimosso ed il paziente viene trattato per polmonite da aspirazione (il carbone è inerte, ma il sorbitolo determina un effetto osmotico ed è tossico per i polmoni). Il paziente sviluppa complicazioni multiple e muore di polmonite. L’ospedale in seguito all’incidente redige un protocollo che impone di eseguire una radiografia del torace prima di usare un SNG.

continua...

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