L’intero processo ha evidenziato la gravità dell’errore degli anestesisti consistito nel procedere alla somministrazione di curaro e a una intubazione normale in quelle condizioni

Vengono a tale riguardo riportati brani di dichiarazioni di consulenti dai quali emerge che l’approccio appropriato nella situazione data era senz’altro quello della anestesia locale e che prima della somministrazione del ridetto curaro la situazione respiratoria della ragazza era caratterizzata da piena autonomia e spontaneità; in conclusione tale somministrazione costituisce l’unica vera causa dell’evento.

La procedura di anestesia generale con intubazione a rapida sequenza dopo somministrazione di curaro era del tutto inappropriata; il rilassamento dei muscoli respiratori unitamente all’ascesso ha determinato la completa occlusione delle vie respiratorie; ha impedito la respirazione autonoma, ha altresì ostacolato l’intubazione, con la conseguenza che è intervenuta asfissia anche a seguito dell’edema ulteriore indotto dai tentativi di inserimento del tubo respiratorio.

Altro sanitario, a fronte delle iniziative anestesiologiche palesemente errate, non avrebbe dovuto tenere un atteggiamento acquiescente, avrebbe dovuto rifiutare di eseguire l’atto operatorio in quelle condizioni ed avrebbe semmai dovuto dar corso a tracheotomia in anestesia locale, estromettendo gli anestesisti.

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