Cadere in ospedale

Autori: Annalisa Severi, Serena Frassini, Donatella Giovannini, Sonia Tonucci

Annalisa Severi: Infermiere clinico di area medica Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord
Serena Frassini: Coordinatore Infermieristico Direzione Dipartimento IOTR Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord
Donatella Giovannini: Coordinatore Infermieristico di Area Direzione Dipartimento IOTR Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord
Sonia Tonucci: Dirigente Dipartimento IOTR Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord

Abstract

Scopo. Descrivere le percezioni ed il livello di consapevolezza di pazienti, caregivers e professionisti sanitari infermieri riguardo alla sicurezza dell’ambiente ospedaliero e dell’assistenza infermieristica nell’ottica di prevenire le cadute accidentali, eventi avversi che comunemente occorrono durante la durata della degenza.

Background. In letteratura sono riportati alcuni studi riguardanti le conoscenze e gli atteggiamenti dei professionisti sanitari rispetto al rischio di caduta accidentale in ospedale, in particolare per pazienti anziani; poco si sa riguardo il rischio di caduta e la sicurezza ambientale ed assistenziale percepite dai pazienti stessi; l’area è ancora più grigia per quanto riguarda il punto di vista di familiari e caregivers.

Metodi. Studio prospettico esplorativo che utilizza metodi qualitativi (questionario ed intervista semi-strutturata)

Risultati. Questo articolo riporta i risultati qualitativi delle modalità con cui utenti e professionisti infermieri percepiscono l’ambiente strutturale e gli interventi assistenziali inerenti la prevenzione della cadute accidentali in ospedale. Dall’analisi dei questionari e delle interviste condotte sono emersi quattro grandi temi, supportati da molteplici tematiche minori: la percezione dell’informazione del rischio, della sicurezza ambientale, della sicurezza dell’assistenza erogata e della contenzione.

Limiti. Il setting in cui lo studio è stato condotto, unità operative di area medica di un’Azienda Ospedaliera del centro Italia, omogenee per case mix, skill competences e dotazione organica, nonché l’uso di un questionario non validato, limitano la generalizzabilità dei risultati.

Conclusioni. Percezione dell’utente di carenza informativa riguardo alla condizione di rischio, scarsa consapevolezza degli operatori dell’importanza della terapia farmacologica in atto e della necessità di riconciliazione continuativa, necessità di un utilizzo più mirato delle sponde di protezione al fine di prevenire il rischio di caduta accidentale sono i risultati salienti dello studio condotto e possono costituire un punto di partenza per miglioramenti organizzativi e proposte formative future.

BACKGROUND

Le cadute in ospedale, evenienze piuttosto frequenti (incidenza compresa tra 2.3 – 7 eventi ogni 1000 pazienti/die, a seconda delle casistiche considerate), impattano in maniera significativa su costi e durata delle degenze e, non di rado, gravano sulla prognosi quoad vitam e quoad valitudinem del paziente.

Anche in caso di “low falls impact” la lesività può essere rilevante, con distribuzione pluridistrettuale e variabilità morfologica talora sovrapponibile a quella di traumi ad energia più elevata. Ciò accade in particolare nei soggetti più anziani, nei quali l’effetto traumatico è amplificato dalla sussistenza di patologie a carattere cronico e comorbilità, che complicano il giudizio prognostico. La valenza fortemente negativa che l’evento caduta può assumere, nonché le conseguenze di ordine etico e talvolta giuridico per gli operatori coinvolti, giustificano il focus sul fenomeno: è importante analizzarne i fattori e le condizioni ed agire sulle variabili organizzative che hanno favorito gli eventi, individuando con opportuni strumenti di valutazione i pazienti a rischio e condividendo con i vari professionisti le opportune strategie preventive. Il problema deve essere affrontato nell’ottica di cultura della sicurezza, con la consapevolezza dei pericoli che possono verificarsi, la conoscenza degli strumenti e la messa in atto di strategie volte ad un approccio integrato alla sicurezza del paziente. Il lavoro di ricerca mira a far emergere i punti sui quali poter agire per incrementare la cultura ed il livello di consapevolezza di operatori sanitari ed users riguardo al rischio di cadere in ospedale.

SCOPO

L’indagine conoscitiva è stata svolta tra infermieri, pazienti e caregivers con il proposito di analizzare la percezione ed il livello di consapevolezza in merito alla sicurezza ambientale ed assistenziale per il rischio di caduta accidentale in ambito ospedaliero.

METODI Questo studio qualitativo ha seguito la struttura e il rigore dell’approccio Grounded Theory: il format dell’intervista semi-strutturata è uno strumento appropriato che guida il ricercatore in maniera coerente e con la necessaria flessibilità , consentendo agli intervistati di esprimere pareri e suggerimenti che ritengono importanti (Robson, 2011); la modalità del questionario, più snella e facilmente realizzabile rispetto all’intervista aperta, risulta funzionale dal lato organizzativo e permette di ottimizzare tempi e risorse.

Nell’Azienda Ospedali Riuniti Marche Nord, nel periodo compreso tra luglio ed ottobre 2015, è stato condotto uno studio esplorativo prospettico su un campione non probabilistico di convenienza di 68 infermieri.

L’indagine conoscitiva condotta in area medica (Unità Operative di Medicina Interna-Stroke Unit, Geriatria e Lungodegenza) era volta ad identificare conoscenze ed atteggiamenti degli infermieri rispetto al rischio di caduta ed alle strategie preventive. Il questionario, a compilazione anonima e costruito ad hoc, non avendo reperito in letteratura strumenti validati ed utilizzabili per il nostro scopo, comprendeva 6 domande, delle quali 3 a risposta chiusa e 3 a risposta aperta.

Il livello di percezione del rischio di caduta è stato indagato anche dalla prospettiva dell’utenza, con la conduzione di un’intervista semi strutturata a domande aperte. I pazienti eleggibili soddisfavano i seguenti criteri di inclusione:

ultrasessantenni;
ricoverati da almeno 48 ore nella stessa struttura;
a rischio di caduta al momento del ricovero (score scala di Conley > 2);
con funzioni cognitive intatte ( test di Pfeiffer).

Nel caso di pazienti con deterioramento della funzione cognitivaa, l’intervista è stata condotta ai caregivers. Le domande dell’intervista, così come quelle del questionario rivolto agli infermieri, riguardavano la percezione rispetto alla sicurezza ambientale, alla sicurezza assistenziale, all’educazione sanitaria e alla conoscenza dei mezzi di contenzione, con l’obiettivo ultimo di valutare la relazione tra i protocolli aziendali in uso relativi agli eventi avversi e la loro percezione tra operatori sanitari e i degenti. Le interviste, condotte dal “principal investigator” e durate in media 25 minuti, si sono svolte nella stanza del paziente in assenza di operatori sanitari ed altri pazienti e sono state registrate con un dispositivo digitale vocale. Tutte le interviste sono state trascritte ed analizzate utilizzando i metodi comparativi costanti di Glaser e Strauss (Corbin e Strauss, 1990). Per garantire il rigore dell’analisi dei dati, i ricercatori hanno effettuato singolarmente la codifica iniziale, categorizzando le tematiche minori emerse dalle interviste ed organizzandole in temi principali che sono stati poi confrontati e discussi fino a raggiungere il consenso. I dati, elaborati manualmente, sono stati successivamente trasformati in percentuali.

RISULTATI Sono stati restituiti 54 questionari, con un tasso di rispondenza del 79%. Il campione è costituito da infermieri con anzianità lavorativa di 5-10 anni per il 44%, di oltre 10 anni per il 48%, media di 12.7 (DS±7.8) anni, dipendenti dell’ Azienda Ospedali Riuniti Marche Nord da 5-10 anni nel 31% e da oltre 10 anni nel 43% dei casi, media di 10.4 (DS ±7,3) anni; il campione presenta nel complesso caratteristiche di stabilità lavorativa e di fidelizzazione di Azienda e di Unità Operativa.

Alla domanda “Qualora in base alla Conley l’utente risulti a rischio di caduta, Lei lo informa del rischio rilevato e delle cautele da adottare?” il 78% degli intervistati ha risposto in maniera affermativa. In merito al quesito a risposta multipla “Secondo Lei, quali fattori incidono maggiormente sulle cadute accidentali all’interno della struttura nella quale lavora?”, il 45% degli infermieri individua le variabili cognitive (stato confusionale, paziente ansioso etc.) come principale possibile causa di caduta, mentre il 24% identifica le variabili organizzativo, delle quali staffing e passaggio di informazioni tra operatori rivestono il peso maggiore (figura 1).

Reputano marginali (8%) quelle legati al trattamento medico-farmacologico, alla carenza formativa e alla sottostima del problema (9%).

Alla domanda “Quali azioni ritiene più importanti per favorire la sicurezza dei pazienti?” non vi sono sensibili differenze nelle percentuali di risposta: informazioni a pazienti e caregivers (29%), utilizzo di mezzi di contenzione (23%), comunicazione (20%) e formazione (18%). La percentuale più bassa (10%) si rileva per l’attenzione alla terapia farmacologica (figura2).

Alla domanda” Quali alternative conosce rispetto ai mezzi di contenzione fisica?”, domanda a risposta multipla ed aperta, il 43% delle risposte date suggerisce l’assistenza da parte dei caregivers e il 40% la sedazione farmacologica; bassa percentuale di risposta per supporto psicologico, costante vigilanza o utilizzo di placebo (figura 3).

I mezzi di contenzione più frequentemente impiegati nell’unità operativa (risposta multipla ed aperta) risultano il posizionamento delle sponde al letto (48% delle risposte) e le polsiere (45%), in dissonanza con il quesito precedente, dove gli infermieri indicavano come alternativa ai mezzi di contenzione la sedazione farmacologica (figura 4).

Il 67% degli infermieri ritiene l’ospedale un luogo con un rischio di caduta sovrapponibile a quello dell’ambiente domestico, mentre per il 29% la casa è un luogo più sicuro; una percentuale ininfluente (4%) non sa dare risposta. Rispetto alla formazione, la quasi totalità del campione (94%) concorda sulla sua importanza; il 65% ritiene che a livello aziendale non venga fatta sufficiente formazione in merito alla sicurezza dei pazienti e al rischio di cadute, solo il 13% si considera adeguatamente formato mentre il 22% non sa esprimersi in merito.

Le interviste semi-strutturate, condotte parallelamente alla somministrazione dei questionari, hanno sondato la percezione dell’utenza rispetto alle aree tematiche dell’informazione ricevuta, della sicurezza ambientale percepita, dell’adeguatezza dell’assistenza e della conoscenza dei mezzi di contenzione. Sono stati intervistati 17 pazienti (10 di sesso maschile, 7 di sesso femminile, età media 72 anni [SD = 10.86] e 13 caregivers (4 di sesso maschile e 9 di sesso femminile, età media 46 anni [SD=9,12]) del medesimo setting, Medicina interna (17) , Geriatria (7) e Lungodegenza (6).

Percezione dell’informazione riguardo al rischio di cadere in ospedale

Sono stati intervistati in totale 30 soggetti, degenti a rischio e caregivers di pazienti non in grado di sostenere il colloquio per problematiche cliniche o deficit di comprensione. Il tema della percezione di essere stati informati rispetto al rischio di cadere in ospedale è supportato da tre temi minori, che includono il tipo e la qualità delle informazioni ricevute e l’utilità del materiale informativo ((brochure, cartellonistica nei corridoi etc.); il 73% non sa di essere stato valutato a rischio di caduta in base al punteggio di una scala: di questi, 2 pazienti dichiarano che “…non serviva informarmi, tanto non mi alzo, rimango a letto…”, il 10% (3) non ricorda e solo 5 (17%) dichiarano di avere ricevuto questa informazione. Alla richiesta di esprimere un parere riguardo all’utilità di materiale informativo, quale opuscoli o informative riguardanti le cadute accidentali in ospedale, il 37% (11) ne riconosce l’utilità, non è in grado di esprimere un’opinione in merito il 60% (18) ed un paziente (3%) dichiara che “…se gli infermieri spiegano bene, il materiale informativo non serve…”.

Percezione della sicurezza ambientale

A sostegno della percezione della sicurezza ambientale rientrano i temi secondari della sicurezza strutturale, della presenza di ostacoli/barriere ambientali, della difficoltà a reperire presidi per deambulare e spostarsi e del confronto con la sicurezza dell’ambiente domestico. Per quanto attiene alla tematica della sicurezza ambientale (presenza di ostacoli/barriere, difficoltà a spostarsi e a reperire presidi) il 67% (20) degli intervistati reputa sicuro l’ambiente ospedaliero, il 20% (6) crede che lo sia ma esprime qualche perplessità non motivando i dubbi, il 6,5% (2) non sa rispondere ed il rimanente 6,5% (2) sostiene che l’ambiente non è sicuro per la mancanza di corrimano e rialzo nel water del bagno. Gli intervistati che lamentano l’inadeguatezza strutturale non sono in grado di dare suggerimenti migliorativi. Rispetto alla percezione del livello di sicurezza in ospedale rapportato all’ambiente domestico, il 50% degli intervistati (15) reputa l’ospedale più sicuro in quanto “…qui ci sono gli infermieri e sono più tranquillo…”, “…a casa non ho nessuno…”, “…a casa non so come fare per lavarlo e mobilizzarlo correttamente…”; il 27% (8) si sente sicuro in ospedale in eguale misura come a casa, mentre il 23% (7) si sente più sicuro nel proprio ambiente familiare.

Percezione dell’adeguatezza dell’assistenza erogata

Gli intervistati sono stati invitati a condividere le loro percezioni sull’assistenza ricevuta focalizzandosi sulla prevenzione delle cadute; a sostegno di questa tematica, sono emersi gli aspetti della dotazione organica, della mobilizzazione attiva e della tempestività di risposta ai bisogni assistenziali. L’assistenza è percepita adeguata nel 90% (27) degli intervistati: l’osservazione più frequente è stata “…gli infermieri sono bravi e gentili ma sono pochi, a volte si attende per ricevere l’assistenza richiesta, ma corrono sempre, servirebbe più personale…”; il 10% (3) lamenta di non ricevere assistenza adeguata ma solo un caregiver precisa dicendo che il proprio familiare “…viene lasciato sempre a letto, devono muoverlo di più…”.

Contenzione

A sostegno dell’argomento contenzione i ricercatori hanno codificato i temi minori della conoscenza delle diverse metodiche, della tipologia, delle finalità e del loro impiego durante il ricovero. Al quesito “Conosce i mezzi di contenzione? Se sì, quali? Sono stati mai stati utilizzati durante la Sua degenza?” quasi la totalità della popolazione intervistata (93%, 28) sostiene di non conoscerli ma, dopo avere ricevuto chiarimenti al riguardo, risponde (77%, 23) che sono state utilizzate le sponde al letto, in alcuni casi su richiesta del paziente stesso “…per sentirmi più sicuro…”; solo il 23% (7) non ha mai utilizzato alcun mezzo di contenzione.

DISCUSSIONE

Analizzando i dati di questionari e di interviste, emergono aspetti talora contraddittori. Il 78% degli infermieri sostiene di informare i pazienti/caregivers riguardo al rischio di caduta rilevato in base al punteggio Conley mentre il 73% dei pazienti sostiene di non aver avuto al riguardo alcuna informazione. Il dato sembra andare a discapito della condotta professionale; in realtà, le condizioni psicologiche dei pazienti e dei familiari al momento del ricovero non sono serene e, sovente, l’ansia per quello che sta succedendo non consente di cogliere tutte le informazioni che vengono date. La percezione dell’utilità del materiale informativo non differisce sostanzialmente tra professionisti (29% delle risposte) ed utenza (37%). Per infermieri, pazienti e caregivers l’ambiente ospedaliero è giudicato sicuro in eguale misura (67%): solo 2 pazienti identificano precise carenze strutturali e suggeriscono azioni migliorative. Rispetto alla propria abitazione, metà degli utenti intervistati si sente più sicuro in ospedale e per un ulteriore terzo del campione non c’è differenza: il dato evidenzia quanto pazienti e familiari possano sottostimare il reale rischio di cadere, una volta ricoverati in quello che considerano a tutti gli effetti un ambiente protetto. Per gli infermieri incidono maggiormente i fattori legati alle condizioni cognitive e le variabili organizzative, in primis lo staffing, la disponibilità degli ausili per la deambulazione ed il passaggio di informazioni tra gli operatori. L’assistenza erogata risponde alle aspettative in termini di sicurezza, qualità, gentilezza e professionalità per il 90% degli utenti, ma tutti concordano sulla necessità di potenziare il numero del personale di assistenza, riconoscendone l’ingente carico di lavoro. Ciononostante, l’assistenza è di buon qualità e l’aspetto umano ha il sopravvento sulla tempestività della prestazione. Dalle risposte dei pazienti non emerge la consapevolezza che il rischio di caduta è correlato anche alle condizioni cliniche, alla patologia e ai farmaci assunti; del resto la terapia farmacologica, uno degli aspetti della valutazione multifattoriale del rischio, sembra essere sottodimensionata anche dalla maggior parte dei professionisti: solo il 10% delle risposte date identifica la riconciliazione farmacologica come importante azione preventiva e solo l’8% il trattamento medico-farmacologico come fattore incidente nell’evento caduta. L’argomento contenzione, correlato alla prevenzione delle cadute, appare piuttosto lacunoso su entrambi i fronti: la percentuale di risposta relativamente bassa degli infermieri (23%) a favore dei restraints come azione preventiva stride con quella degli utenti, poichè il 77%, dichiara di essere stato contenuto con sponde durante il ricovero; rispetto alla conoscenza di modalità alternative alla contenzione fisica, gli infermieri si distribuiscono in una percentuale di risposta sovrapponibile tra mezzi di contenzione farmacologica e presenza di caregivers. All’atto pratico affermano che la contenzione viene usata molto poco (5%), come giustamente suggerisce la letteratura che non avvalora l’uso della sedazione farmacologica quale strategia evidence based preventiva delle cadute accidentali.

LIMITI

Il limite principale è rappresentato dall’uso di un questionario non validato e costruito all’occorrenza, non essendo stata reperita in letteratura su questo tema nessuna indagine rivolta a professionisti, pazienti e caregivers; il questionario è stato somministrato in un setting omogeneo per case mix, staffing e skill competences, e quindi il risultato non può essere generalizzabile a livello di tutti i settings assistenziali.

CONCLUSIONI

Lo scopo dell’indagine era di fornire informazioni sul livello di conoscenza e consapevolezza di utenti e professionisti infermieri riguardo al rischio di caduta in ambiente ospedaliero. Le informazioni date all’ingresso in struttura rispetto al rischio di cadere e agli interventi di prevenzione da attuare durante la degenza, non vengono recepite con la dovuta rilevanza, dato in linea con la letteratura (Twibell 2015). La competenza comunicativa dei professionisti, la consapevolezza del rischio e dell’importanza delle strategie preventive influenzano in modo determinante la percezione e l’empowerment dell’utente. Il tasso di risposta relativamente basso a favore dell’utilità del materiale informativo suggerisce la necessità di revisionare opuscoli e stampati, in modo tale da renderli tanto “health literacy” quanto accattivanti e di implementare modalità comunicative alternative, come la cartellonistica nelle aree di degenza o materiale multimediale nelle aree di attesa. I risultati ottenuti dallo studio esplorativo hanno fornito suggerimenti utili e un punto di partenza per proposte formative future; la sottostima dell’importanza dei farmaci assunti e della riconciliazione farmacologica è una criticità per il professionista ed impone l’avvio di azioni mirate di sensibilizzazione e l’implementazione di un protocollo aziendale di ricognizione e riconciliazione farmacologica. Il largo impiego delle sponde di protezione impone una revisione della pratica corrente ed una più attenta analisi delle condizioni di opportuno impiego. Le strategie preventive dell’evento caduta devono essere multidisciplinari e multiprofessionali: il medico dovrebbe favorire la riconciliazione farmacologica e sospendere, quando è possibile, le infusioni continue nelle ore notturne; gli infermieri dovrebbero essere formati per eseguire valutazioni cliniche ed assistenziali corrette, per l’identificazione dei fattori di rischio e rispetto all’impiego della contenzione fisica e metodiche alternative; i fisioterapisti dovrebbero stimolare i pazienti all’esercizio ed educarli ad un uso ottimale dei presidi a disposizione; i coordinatori dovrebbero porre attenzione ai fattori ambientali ed organizzativi. Il tutto in un’ottica di pieno coinvolgimento dei caregivers, in modo collaborativo e favorendone la presenza continua quando possibile.

BIBLIOGRAFIA

Calhoun et al., 2011. Calhoun R., Meischke H., Hammerback K., Bohl A., Poe P., Williams B., and Phelan E.A.: Older adults’ perceptions of clinical fall prevention programs: A qualitative study. Journal of Aging Research 2011; 2011:

Carroll et al., 2010. Carroll D.L., Dykes P.C., and Hurley A.C.: Patients’ perspectives of falling while in an acute care hospital and suggestions for prevention. Applied Nursing Research 2010; 23: pp. 238-241
Corbin and Strauss, 1990. Corbin J., and Strauss A.: Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and techniques.

Hempel et al., 2013. Hempel S., Newberry S., Wang Z., Booth M., Shanman R., Johnsen B., Shier V., Saliba D., Spector W.D., and Ganz D.A.: Hospital fall prevention: A systematic review of implementation, components, adherence, and effectiveness. Journal of the American Geriatrics Society 2013; 61: pp. 483-494
Robson, C. 2011. Real world research: A resource for social-scientists and practitioner- researchers. 3rd edition. Oxford: Blackwell Publishing.

See comment in PubMed Commons belowTwibell RS, Siela D, Sproat T, Coers G. 2015 Perceptions Related to Falls and Fall Prevention Among Hospitalized Adults. Am J Crit Care. Sep;24(5):e78-85. doi: 10.4037/ajcc2015375.