lunedì , 20 agosto 2018

Home » Giurisprudenza » La responsabilità di equipe, casistica

La responsabilità di equipe, casistica

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, 18 maggio 2018 n. 22007

maggio 28, 2018 10:29 am by: Category: Giurisprudenza Leave a comment A+ / A-

Nella responsabilità medica, l’obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell’equipe concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, in quanto tali rilevabili con l’ausilio delle comuni conoscenze del professionista medio.

Alcuni principi fondamentali che si svilupperanno:

  • l’assunzione della posizione di garanzia
  • la responsabilità di equipe, con particolare riferimento al peculiare settore dell’intervento sanitario diacronico
  • lo scioglimento dell’equipe.

Quanto al primo dei tre profili richiamati, è noto che la fonte da cui scaturisce l’obbligo giuridico protettivo può essere la legge, il contratto, la precedente attività svolta (esercizio di fatto di responsabilità gestoria) o altra fonte obbligante e che al fine di individuare lo specifico contenuto dell’obbligo come scaturente dalla determinata fonte di cui si tratta – occorre valutare sia le finalità protettive fondanti la posizione di garanzia sia la natura dei beni di cui è titolare il soggetto garantito, che costituiscono l’obiettivo della tutela rafforzata, alla cui effettività mira la clausola di equivalenza di cui all’art. 40, comma 2, cod. pen.

[level-accesso-ai-contenuti-del-blog]

Quanto alla responsabilità di equipe, oltre alla cooperazione sincronica fra medici e medici e/o ausiliari che agiscono contestualmente per la cura di un paziente, in cui i contributi si integrano a vicenda ed in un unico contesto temporale in vista del conseguimento del risultato sperato, la cooperazione terapeutica può dipanarsi anche in forma diacronica, cioè attraverso atti medici successivi, affidati anche a sanitari dotati della medesima o di differenti specializzazioni: in questo secondo caso l’unitario percorso diagnostico o terapeutico si sviluppa attraverso una serie di attività tecnico-scientifiche di competenza di sanitari diversi, funzionalmente o temporalmente successive.

In entrambi i casi opera, comunque, il principio di affidamento quale limite in concreto all’obbligo di diligenza gravante su ogni titolare della posizione di garanzia, essendo opportuno che ogni compartecipe abbia la possibilità di concentrarsi sui compiti affidatigli, confidando sulla professionalità degli altri, della cui condotta colposa, poi, non può essere chiamato, almeno di norma, a rispondere.

Sia nel caso di cooperazione diacronica che sincronica, peraltro, in base ai tradizionali principi in tema di posizione di garanzia e di colpa, non potrà invocare il principio di affidamento, per violazione del dovere di controllo, il sanitario, quando la condotta colposa del collega si concretizzi nella inosservanza delle leges artis, che costituiscono il bagaglio professionale di ciascun medico (e, a fortiori, qualora l’inosservanza riguardi proprio le leges artis del settore specialistico in cui anche l’agente è specializzato), con la conseguente prevedibilità e rilevabilità dell’errore altrui anche da parte di un medico non specialista nel settore, in condizione, per tale motivo, di controllare la correttezza.

In tal senso, infatti, si richiama il principio puntualizzato dalla sentenza della S.C., Sez. 4, n. 19637 del 02/04/2010, resa in un caso in cui nel corso di un intervento di mastoplastica additiva, una paziente era stata mal posizionata sul lettino operatorio ed era stata mantenuta in tale incongrua posizione per tutta la durata dell’intervento con una conseguente lesione del nervo del plesso branchiale.

Il processo era giunto alla Corte di cassazione dopo due sentenze conformi di condanna a carico sia del medico chirurgo che dell’anestesista.

Una delle questioni affrontate nella sentenza in questione è stata proprio quella dell’esistenza di un obbligo in capo al chirurgo attinente il posizionamento e la movimentazione della paziente sul lettino, che, secondo la tesi difensiva, spettava solo all’anestesista.

Ed è stato allora affermato il principio che, in ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, ogni sanitario è tenuto a osservare, oltre che il rispetto delle regole di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine unico e comune.

Il sanitario, quindi, non può esimersi dal conoscere e valutare (nei limiti in cui sia da lui conoscibile e valutabile) l’attività precedente e contestuale di altro collega e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errore altrui.

Non era quindi illogica – si è ritenuto da parte della S.C. – la motivazione secondo cui il posizionamento della paziente sul lettino, pur essendo materialmente predisposto dall’anestesista, non poteva definirsi del tutto sottratta al controllo del medico chirurgo.

Quanto alla responsabilità dei medici in caso di cooperazione diacronica, si osserva che il problema della delimitazione delle diverse sfere di competenza e responsabilità dei vari operatori sanitari che si trovano ad interagire si pone anche nel caso in cui il procedimento si svolga in modo diacronico: in questo caso i diversi apporti professionali si susseguono nel tempo secondo fasi separate, pur avendo di mira il fine della salute del paziente (ad esempio, turnazione tra medici nella cura del medesimo caso clinico oppure nel caso in cui il procedimento terapeutico si strutturi ex se in modo diacronico), essendovi una successione nella posizione di garanzia in cui due o più garanti, appunto, si succedono in tempi e modi diversi nella protezione o nel controllo di un determinato bene giuridico.

Al fine di evitare vuoti di tutela nella delicata fase dell’avvicendamento di un garante con un altro, si impone un passaggio delle consegne efficiente e informato ed il garante successivo deve essere posto in condizione di intervenire.

Solo quando questo obbligo di informazione sia stato assolto correttamente, il garante originario potrà invocare, in caso di evento infausto, il principio di affidamento, avendo dismesso correttamente i propri doveri.

Emblematico al riguardo il caso affrontato dalla S.C., Sez. 4, n. 119 del 12/11/2010, in cui era stato contestato a tre medici in servizio presso il reparto di anestesia e rianimazione di un policlinico di aver trattato in modo imperito una grave emorragia post partum che aveva colpito la persona offesa dopo un intervento chirurgico per parto cesareo e, in particolare, di non avere seguito i protocolli previsti per la cura di tali emorragie.

Nella concreta vicenda, la paziente era stata ricevuta da uno dei tre medici con un quadro clinico che evidenziava già la gravità della situazione e che, secondo i giudici di merito, soltanto una isterectomia avrebbe potuto risolvere.

I medici della rianimazione, intervenuti pochi minuti dopo l’accettazione ma quando il primo sanitario, siccome aveva terminato il proprio turno, era andato via, si sono concentrati sui problemi respiratori e non su quelli ginecologici, intervenendo solo quando era troppo tardi.

I giudici di merito avevano – con valutazione stimata corretta dalla S.C. – disatteso la tesi difensiva del primo medico fondata sulla circostanza che egli si trovava alla fine del suo turno di lavoro.

In una situazione di emergenza, che peraltro è normale in un reparto di rianimazione, infatti, è obbligatorio per il medico che sia stato investito del caso di attivarsi per la soluzione dei problemi che pongono a rischio la vita del paziente o che siano, comunque, idonei a creare gravi rischi per la salute; obbligo che non può certamente venire meno per il completamento dell’orario di lavoro ma solo con l’adozione delle corrette pratiche terapeutiche.

In ogni caso, dunque, il sanitario era in colpa: perché o non si era reso conto della gravissima situazione in cui si trovava la paziente oppure, se era cosciente dei rischi della patologia, non aveva preso le necessarie iniziative anche segnalandone la gravità ai colleghi che a lui succedevano.

Si tratta di un tipico caso di successione di posizioni di garanzia nella quale, ove l’affidante ponga in essere una condotta causalmente rilevante, la condotta colposa dell’affidato, anch’essa con efficacia causale nella determinazione dell’evento, non vale ad escludere la responsabilità del primo in base al principio dell’equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l’efficacia esclusiva della causa sopravvenuta che deve escludersi nel caso di comportamento colposo che abbia creato i presupposti per il verificarsi dell’evento dannoso e sul quale non siano intervenute modifiche rilevanti per eliminare le situazioni di pericolo che questo comportamento aveva creato o esaltato.

Per generalizzare, può dirsi che, in forza del fine unitario che caratterizza gli apporti professionali che si susseguono nel procedimento terapeutico, l’equipe medica, sia essa operante sincronicamente o diacronicamente, è da considerare come una entità unica e compatta e non come una collettività di professionisti in cui ciascuno è tenuto a svolgere il proprio ruolo, salvo intervenire se percepisca l’errore altrui.

A ogni membro dell’equipe è pertanto imposto un dovere ulteriore: la verifica che il proprio apporto professionale e l’apporto altrui, sia esso precedente o contestuale, si armonizzino in vista dell’obiettivo comune.

La responsabilità per l’errore altrui, cui non si è posto rimedio o non si è cercato di porre rimedio, presuppone sempre un addebito a titolo di colpa, in quanto l’evento era prevedibile ed evitabile.

In questa prospettiva, la giurisprudenza di legittimità ha ormai chiarito che l’errore altrui, per poter essere correttamente addebitato al sanitario, o deve rientrare nel bagaglio di conoscenze di qualsivoglia sanitario medio o deve rientrare nello specifico settore in cui anche egli è specializzato.

Soltanto se ricorrono queste condizioni la mancata percezione dell’errore e/o il mancato intervento potranno addebitarsi a titolo di colpa al sanitario.

Diversamente opinando, del resto, si finirebbe con l’ammettere una sorta di inaccettabile responsabilità oggettiva, basata solo sulla posizione soggettiva del sanitario e sul fatto che questi ha comunque partecipato all’intervento e/o alla prestazione sanitaria, in violazione dei principio costituzionale della personalità della responsabilità penale.

Proprio in virtù della posizione di garanzia che il sanitario assume nei confronti del paziente, ciascun medico dell’equipe, oltre al rispetto delle leges artis del settore di competenza, è, pertanto, tenuto al rispetto di una regola cautelare più ampia, avente ad oggetto un onere particolare di cautela e di controllo sulle modalità di effettuazione dell’intervento, anche relativamente all’attività precedente e/o coeva svolta da altro collega, pur quando questa non rientra nella sua diretta competenza.

A diversa conclusione deve giungersi, almeno in linea di massima, nel caso di un errore commesso da altro operatore in un settore estremamente specialistico: in tale caso, a ben vedere, alla base del non intervento non sembra possibile articolare un addebito di colpa, vuoi generica, vuoi, a fortiori, specifica, in ragione del mancato intervento da parte di chi, privo di specifica competenza professionale in uno specifico settore, non sia intervenuto a fronte di un errore altrui di cui ragionevolmente può non essersi accorto, avendo piuttosto agito facendo legittimo affidamento, appunto, sull’altrui capacità professionale.

Quanto, poi, al tema dello scioglimento dell’equipe, si osserva che la questione deriva dalla risposta da offrirsi alla – più generale – domanda circa la durata della posizione di garanzia.

Un aspetto particolare della responsabilità del sanitario concerne l’individuazione della regola di condotta del sanitario dopo l’effettuazione della prestazione sanitaria.

La Corte di cassazione nella sentenza resa da Sez. 4, n. 22579 del 06/04/2005, ha affrontato la peculiare tematica dello “scioglimento anticipato” dell’equipe chirurgica, precisando che tale anticipato scioglimento (ergo: l’allontanamento di uno dei componenti della stessa), se per cause giustificate o dalla semplicità delle residue attività da compiere o dalla impellente necessità del componente allontanatosi di prestare la propria opera professionale per la cura indilazionabile di altro o di altri pazienti, o, a maggior ragione, dal concorso di entrambe le cause, ben può esonerare da responsabilità colposa il medico allontanatosi, che, quindi, non sia presente nel momento in cui o è stata omessa la dovuta prestazione professionale o è stato eseguito un maldestro intervento, che ha causato conseguenze dannose per il paziente (la massima ufficiale delle richiamata decisione recita: “La circostanza dello “scioglimento dell’equipe operatoria”, che abbia a verificarsi quando ancora l’intervento deve essere completato da adempimenti di particolare semplicità, esclude l’elemento della colpa per negligenza in capo al medico che ha abbandonato anticipatamente l’equipe, sempre che non si tratti di intervento operatorio ad alto rischio e l’allontanamento sia giustificato da pressanti e urgenti necessità professionali”).

Consegue, in questa prospettiva, che il Giudice non può esimersi dal valutare le circostanze del caso concreto che hanno motivato l’allontanamento del sanitario, che potrebbero anche non incidere sull’esclusione della colpa e del nesso di causalità qualora questo sia avvenuto, ad esempio, in un intervento ad alto rischio, in assenza di adeguate giustificazioni e, quindi, facendo venire meno quel contributo di conoscenze professionali che possono salvaguardare l’incolumità del paziente (anche e soprattutto) in presenza di errore altrui.

Per converso, diverso discorso dovrebbe farsi in presenza di un allontanamento del sanitario in una fase in cui l’intervento possa ritenersi, se non concluso, solo da definire con adempimenti della massima semplicità (ad es., la conta delle garze e dei ferri da rimuovere o già rimossi; la sutura della ferita, a conclusione di un’operazione chirurgica che sia perfettamente riuscita etc.), qualora il sanitario giustifichi il proprio allontanamento in ragione di altre e più pressanti e urgenti attività mediche: in tale evenienza non sembra dubitabile che possano escludersi profili di colpa e, a fortiori, il contributo causale rispetto ad un evento lesivo, verificatosi per colpa esclusiva di altri.

Va ricordato poi che in tema di responsabilità professionale medica, se l’intervento operatorio, inteso in senso stretto, può ritenersi concluso con l’uscita del paziente dalla sala operatoria, sul sanitario grava comunque un obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato anche nella fase post-operatoria (cfr. al riguardo Sez. 4, n. 12275 del 08/02/2005, secondo cui “La posizione di garanzia dell’equipe chirurgica nei confronti del paziente non si esaurisce con l’intervento, ma riguarda anche la fase postoperatoria, gravando sui sanitari un obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato; ne consegue che dalla violazione di tale obbligo, fondato anche sul contratto d’opera professionale, può discendere la responsabilità penale dei medici qualora l’evento dannoso sia causalmente connesso ad un comportamento omissivo ex art. 40 comma secondo cod. pen. (Fattispecie in cui è stata riconosciuta la responsabilità per il reato di cui all’art. 589 cod. pen. dei componenti l’equipe chirurgica, colpevoli di aver fatto rientrare il paziente nel reparto dopo l’intervento, anziché sottoporlo a terapia intensiva, sottovalutando elementi significativi, quali l’incremento progressivo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, che rendevano prevedibile un’insufficienza respiratoria)”).

Ne consegue che, dopo l’intervento, il sanitario non può tout-court disinteressarsi del paziente, ma deve sempre controllare il decorso operatorio, quanto meno affidando il paziente ad altri sanitari, debitamente edotti, in grado di affrontare eventuali complicanze, più o meno prevedibili.

Per l’effetto, è entro questi limiti che deve essere inteso il principio dello “scioglimento” dell’equipe: nel senso cioè che questo non può comportare, almeno per il sanitario che ha eseguito l’intervento, una sorta di automatica legittimazione a disinteressarsi del paziente.

È vero invece il contrario ossia che, in tal caso, anche a fronte del materiale scioglimento dell’equipe, persiste l’obbligo di garanzia, che impone, quanto meno, l’affidamento legittimo, consapevole ed informato del paziente ad altri sanitari che siano in grado di seguire il decorso post-operatorio (in questi termini, cfr. infatti, Sez. 4, n. 939 del 01/12/2004, ove è stata ravvisato la colpa nella condotta del sanitario a capo di una equipe operatoria, il quale, contravvenendo agli obblighi conseguenti alla posizione di garanzia assunta nei confronti del paziente, dopo l’effettuazione di un delicato intervento chirurgico, nel trasferire la sua posizione di garanzia all’unico medico di guardia che aveva sotto il proprio controllo il reparto di terapia intensiva ove il paziente veniva ricoverato, non aveva curato di fornire le necessarie indicazioni terapeutiche e dei controlli dei parametri vitali del paziente appena operato, e non si era, del resto, neppure preoccupato di seguire direttamente – anche per interposta persona – il decorso post-operatorio; e, analogamente, Sez. 4, n. 24036 del 02/03/2004, ove uno degli addebiti di colpa formalizzati a carico del chirurgo, per il decesso del paziente avvenuto dopo l’intervento, era stato ravvisato nella trascuratezza con cui questi lo aveva affidato ai medici di guardia, senza disporne l’osservazione e senza avvisare detti sanitari del pericolo di peritonite, poi in realtà verificatasi).

Tutto ciò premesso, i – delicati – temi in relazione ai quali sono state svolte le puntualizzazioni richiamate non sono stati presi in adeguata considerazione dalla sentenza impugnata, che, in particolare, oltre ad escludere – ma erroneamente, come si è detto – che i ricorrenti abbiano assunto la posizione di garanzia, ha trascurato la circostanza fattuale che l’aporia riscontata è consistita essenzialmente nel tardare a disporre il ricovero della paziente in una struttura più attrezzata per le emergenze. In relazione a tale aspetto i Giudici di merito non si sono interrogati se tale attività ben potrebbe pretendersi o meno da qualsiasi medico, anche non specializzato in anestesia e rianimazione.

Del resto, come recentemente puntualizzato, “In tema di colpa professionale, in caso di intervento chirurgico in “equipe”, il principio per cui ogni sanitario è tenuto a vigilare sulla correttezza dell’attività altrui, se del caso ponendo rimedio ad errori che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenza scientifiche del professionista medio, non opera in relazione alle fasi dell’intervento in cui i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell’affidamento per cui può rispondere dell’errore o dell’omissione solo colui che abbia in quel momento la direzione dell’intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l’onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui” (Sez. 4, n. 27314 del 20/04/2017 “La responsabilità penale di ciascun componente di una equipe medica non può essere affermata sulla base dell’accertamento di un errore diagnostico genericamente attribuito alla equipe nel suo complesso, ma va legata alla valutazione delle concrete mansioni di ciascun componente, nella prospettiva di verifica, in concreto, dei limiti oltre che del suo operato, anche di quello degli altri. Occorre cioè accertare se e a quali condizioni ciascuno dei componenti dell’equipe, oltre ad essere tenuto per la propria parte al rispetto delle regole di cautela e delle leges artis previste con riferimento alle sue specifiche mansioni, debba essere tenuto anche a farsi carico delle manchevolezze dell’altro componente dell’equipe o possa viceversa fare affidamento sulla corretta esecuzione dei compiti altrui: accertamento che deve essere compiuto tenendo conto del principio secondo cui ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenza scientifiche del professionista medio (Sez. 4, n. 18780 del 30/03/2016).

Il principio suddetto va apprezzato e coniugato, peraltro, onde non configurare ipotesi di responsabilità oggettiva o di posizione, con l’altro fondamentale principio che è quello “di affidamento”, in base al quale ogni soggetto non dovrà ritenersi obbligato a delineare il proprio comportamento in funzione del rischio di condotte colpose altrui, ma potrà sempre fare affidamento, appunto, sul fatto che gli altri soggetti agiscano nell’osservanza delle regole di diligenza proprie. Per l’effetto, per tutte le fasi dell’intervento chirurgico in cui l’attività di equipe è corale, riguardando quelle fasi dell’intervento chirurgico in cui ognuno esercita e deve esercitare il controllo sul buon andamento dello stesso.

Mentre, semmai, diverso discorso dovrebbe farsi solo per quelle fasi in cui, distinti nettamente, nell’ambito di un’operazione chirurgica, i ruoli ed i compiti di ciascun elemento dell’equipe, dell’errore o dell’omissione ne può rispondere solo il singolo operatore che abbia in quel momento la direzione dell’intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica.

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, 18 maggio 2018 n. 22007

[/level-accesso-ai-contenuti-del-blog]

PONIQUESITOCONTATTAESPERTOCOLLABORA

La responsabilità di equipe, casistica Reviewed by on . Nella responsabilità medica, l’obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell’equipe concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anch Nella responsabilità medica, l’obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell’equipe concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anch Rating: 0

Leave a Comment

You must be logged in to post a comment.

leaderboard_PROMO
scroll to top