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L’intelligenza nell’uso di pompe infusionali

Gabriella Negrini

dicembre 7, 2016 9:54 am by: Category: Esperienze, Notizie Leave a comment A+ / A-

Le Smart Pumps (nel seguito SP)[1] sono dispositivi medici di infusione, provvisti di software in grado di controllare una serie di valori, in fase di programmazione dei farmaci da infondere, allo scopo di ridurre gli errori di dose[2], attingendo a parametri definiti in una drug library. Tale caratteristica ha fatto sì che la loro adozione[3] sia stata diffusamente caldeggiata come misura di sicurezza clinica, pur in assenza di una netta evidenza di beneficialità. Questo è quanto emerge in un editoriale del BMJ Quality and Safety dall’espressivo titolo: ‘Smart’ intravenous pumps: how smart are they? [4].

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Gli Autori, considerato che non si conosce molto riguardo al tipo di errori che continuano ad accadere nella terapia infusionale, nonostante l’uso di SP, hanno condotto al riguardo un’indagine sul campo in dieci ospedali statunitensi. Pur con i limiti derivanti da un’osservazione diretta dell’operato dei sanitari (ovvero con possibilità di cogliere eventuali discrepanze tra una prescrizione e il suo seguito di somministrazione, ma non anche errori prescrittivi o di preparazione dell’infusione), lo studio ha evidenziato un tasso di errore altissimo: nel 60% delle 1164 pratiche osservate, talora con più errori per singola terapia. A una più attenta disamina, peraltro, è emerso che dei 5 errori valutati suscettibili di serie conseguenze sui pazienti, 2 sono consistiti in erronea dose, 1 nell’uso di medicinale scaduto e 2 in omissione. Per quanto la quantificazione degli eventi indesiderati in sanità sia a dir poco ardua e sempre in balia dei difformi punti di vista dei ricercatori, gli Autori hanno constatato una significativa non aderenza a policy di corretto uso delle SP: dal mancato loro utilizzo al ricorso a drug libraries sorpassate, ad altre violazioni procedurali.

Ne hanno dedotto che i benefici attendibili dalle SP, come da molta altra tecnologia informatica[5], dipendono largamente dal contesto in cui esse si collocano, ovvero:

  • dal modo in cui vengono utilizzate, che implica anche una adeguata conoscenza da parte degli operatori e un loro successivo agire in conformità alle regole stabilite;
  • dal grado di integrazione con altri sistemi, ad esempio quello generale di gestione delle terapie (Computerized Prescriber Order Entry – CPOE), quello di riconoscimento dei medicinali da somministrare tramite codice a barre (BarCodeMedication Administration – BCMA), l’Electronic Medical Record…;
  • dal loro calarsi convenientemente nella pratica quotidiana.

Da qui la conclusione che non dobbiamo considerare le SP come una tecnologia ‘plug and play’ da aggiungere ad altri sistemi esistenti per le infusioni, ma dobbiamo usarle come un’opportunità, nel quadro di una più ampia trasformazione dell’intero sistema[6].

Sull’evoluzione verso un sistema intelligente, incentrato proprio sull’interoperabilità dei software utilizzati per la gestione di un paziente, è stato pubblicato un interessante contributo – forse un po’ avveniristico per non poche patrie realtà- da parte di Vanderveen, a titolo: From Smart Pumps to Intelligent Infusion Systems – The Promise of Interoperability[7]. L’Autore sostiene che se non pochi progressi sono avvenuti a partire dal viraggio dalle pompe Dumb alle Smart, alcune decadi addietro, molto resta da fare per creare un ambiente in cui i dati fluiscano in automatico agli indirizzi utili e rendano effettivamente più sicura una infusione.

Lo scenario delineato è quello di una SP associata a uno specifico paziente e al personale sanitario che lo assiste, in un contesto in cui si ha:

  • riconoscimento del paziente mediante barcode o radiofrequency identification;
  • lettura ottica dei farmaci da somministrare al paziente, sulla scorta dei dati di prescrizione che, per la parte di competenza, automaticamente affluiscono al dispositivo infusionale e sono controllati da DERS, con segnalazione di discrepanze, incongruenze, interazioni…;
  • alerts inviati ai sanitari prima della infusione in caso di valori critici derivanti da esami diagnostici;
  • invio dei dati di somministrazione al sistema di documentazione digitale.

 

L’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), che già nel 2009 aveva rilasciato linee guida per una implementazione e un uso in sicurezza delle pompe infusionali[8], nel documento “2016-2017 Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals”[9], ha introdotto la best practice n. 8: Administer high-alert intravenous (IV) medication infusions via a programmable infusion pump utilizing dose error-reduction software. Premesso che le indicazioni a valere per gli ospedali si intendono estese anche ai contesti esterni in cui si proceda a terapia analoga, si precisa che la finalità del documento è di promuovere l’uso di tecnologia a supporto di una corretta somministrazione, specie di farmaci ad alto livello di attenzione[10]. Le pompe provviste di software per la riduzione di errori di dose aiutano a evitarli, nella fase di loro programmazione, richiamando i limiti, le regole a cui attenersi, definiti a livello della struttura sanitaria o derivanti da altre organizzazioni. In precedenza, l’ISMP aveva sostenuto[11] che la drug library potesse essere tailored for the specific needs of an organization and for different patient groups within the facility, based on patient location, acuity or weight. In addition to continuous infusions, these libraries can often be programmed for bolus and intermittent doses as well.

La citata best practice pone quindi l’obiettivo di assicurare che:

  • software per contenere errori di dose sia impiegato su tutte le SP, in connessione a drug libraries;
  • il personale sanitario ne faccia uso[12];
  • si provveda a manutenzione dei dispositivi e ad aggiornamento del software;
  • si valuti con regolarità il funzionamento degli allarmi e il modo in cui gli operatori vi rispondono.

 

L’ECRI Institute, nell’Executive Brief Top 10 Health Technology Hazards for 2017[13], al primo posto della lista ha collocato il topic: Infusion errors can be deadly if simple safety steps are overlooked.

Riconosciuto che i sistemi di riduzione dell’errore di dose hanno certamente accresciuto la sicurezza infusionale – ancorché non in grado di eradicare tutti i tipi di errore e benché essi stessi non siano esenti da difetti-, il documento evidenzia l’importanza di apprendere di più in materia, specie analizzando gli eventi avversi che abbiano interessato pompe e set infusionali, errori di programmazione e altri non corretti comportamenti degli operatori in materia.

Alcuni errori che si traducono in flusso infusionale non ben controllato – “IV free flow”-, passibili di arrecare gravi danni fino alla morte, potrebbero essere scongiurati se il personale sanitario:

  • prestasse adeguata attenzione a segni di anomalie nelle componenti del sistema infusionale;
  • usasse appropriatamente il dispositivo di clampaggio del flusso;
  • controllasse la camera di gocciolamento.

Quanto mai significativa è l’osservazione che queste semplici pratiche una volta erano abituali, ma oggi sono sovente trascurate, forse proprio perché gli operatori si fidano delle più avanzate misure di sicurezza di cui le SP sono dotate. Come a dire che non basta l’intelligenza degli strumenti, occorre, prima ancora, quella di chi li usa.

Il passaggio dalle pompe tradizionali alle SP non può dunque consistere in una mera operazione di aggiornamento del parco macchine, ma va inquadrato nell’ambito delle iniziative volte ad accrescere la complessiva sicurezza clinica[14], prendendosi grande cura anche dell’agire dei professionisti.

 

 

[1] Denominate anche Intelligent Infusion Devices.

[2] Con l’acronimo DERS si designa il Dose Error Reduction Software.

[3] Si è riferito che negli USA, nell’anno 2011, le SP erano in uso nel 68% degli ospedali.

[4] BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs-2016-005302

[5] Sul contributo dell’informatica alla sicurezza clinica: Negrini G. IT al servizio della sicurezza clinica. Rischio Sanità; 2012, 45: 4-9

[6] In tal senso depone la esperienza del Pittsburgh’s Ohio Valley General Hospital in cui l’interconnessione tra applicativi informatici per la gestione della documentazione e della terapia con le SP ha portato a un abbattimento degli eventi indesiderati dell’ordine del 12% tra il 2003 e il 2004.

[7] Vanderveen T. From smart pumps to intelligent infusion systems – The promise of interoperability. Patient Safety & Quality Healthcare, May 2014

http://www.psqh.com/analysis/from-smart-pumps-to-intelligent-infusion-systems-the-promise-of-interoperability/

[8] http://www.ismp.org/tools/guidelines/smartpumps/printerversion.pdf

[9] http://www.ismp.org/tools/bestpractices/TMSBP-for-hospitals.pdf

[10] Sul concetto di “farmaci ad alto livello di attenzione” si rinvia alla Raccomandazione 7/2008 del nostro Ministero della Salute.

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_675_allegato.pdf

[11] http://www.ismp.org/tools/guidelines/smartpumps/comments/

[12] Sulle conseguenze legali derivanti agli infermieri dal non utilizzo di SP, seppur disponibili, si veda: Harding A.D. et al. Nurses’ Risk Without Using Smart Pumps. JONA’S Healthcare Law, Ethics, and Regulation / Volume 13, Number 1, January-March 2011

[13] https://www.ecri.org/Resources/Whitepapers_and_reports/Haz17.pdf

[14] Negrini G. Infusione di farmaci mediante pompe. Rischio Sanità; 2011, 42: 11-16

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