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Essenzialità e insidie della documentazione digitale

di Gabriella Negrini

ottobre 27, 2016 8:52 am by: Category: Risk Management Leave a comment A+ / A-

Un invito a riconsiderare l’importanza della essenzialità nel lasciare tracce da parte dei professionisti sanitari è offerto da un recente articolo di Barry Chaiken, a titolo “Digital Documentation: More or Less?”[1], apparso su Patient Safety and Quality in Healthcare.

Le considerazioni sviluppate ruotano intorno alle modifiche intervenute nel modo di documentare a seguito dell’avvento del digitale e ai conseguenti pericoli di ridondanza e inaccuratezza informativa.

Al tempo della scrittura a mano, un medico diligente e meticoloso redigeva per lo più le proprie valutazioni cliniche seguendo lo schema proposto, oltre mezzo secolo addietro, da Lawrence Weed: il Problem Oriented Medical Record (POMR), caratterizzato dall’annotazione, per ogni problema, di:

 

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– una descrizione soggettiva (sintomi),

– una rilevazione oggettiva (segni) e

– un conseguente giudizio clinico a cui si correlava un piano di cura.

L’Autore ritiene che questo modello sia stato stravolto con il prender piede dell’informatica in sanità.

Se l’aumento delle scritture dipende anche dall’accresciuto numero di professionisti, diversi dai medici, che apportano i loro contributi di conoscenza sul paziente seguito, è altresì vero che l’informatica ha favorito una pletora informativa, non solo in forma di scritti ma anche di immagini, suoni, biosegnali.

Non più condizionate dalla resistenza della nostra mano dominante né dalla velocità di scrittura, le attuali note, digitalmente redatte, riflettono molto la nostra dimestichezza con la tastiera e le funzionalità del software gestionale a disposizione.

Oggi ci si avvale di strutturati modelli proposti dal computer, con una serie di predefiniti descrittori agevolmente selezionabili dal professionista sanitario.

L’acquisizione automatica di risultati di indagini diagnostiche o di dati relativi ad altri eventi sanitari, derivanti da interconnessione di applicativi informatici, porta a un consistente incremento della mole documentale.

Chaiken osserva che mentre con il cartaceo si traevano indizi sulla complessità dei problemi di un paziente già dallo spessore del fascicolo documentale che lo riguardava, altrettanto non può dirsi per un fascicolo elettronico, le cui dimensioni molto dipendono dalla facilità con cui possono prodursi i record.

Nel mare magnum delle registrazioni digitali è sempre più arduo individuare le informazioni rilevanti.

L’Autore citato sintetizza il dilemma con cui oggi devono destreggiarsi i clinici richiamando un aforisma attribuito a Blaise Pascal: Je n’ai fait celle-ci plus longue que parce que je n’ai pas eu le loisir de la faire plus courte.

Non v’è dubbio che, pressoché ovunque, il concomitare della contrazione degli organici e della crescita degli adempimenti richiesti ai professionisti determini una seria penuria di tempo, con conseguente accelerazione delle attività, ricerca di scorciatoie operative e di altri accorgimenti per fronteggiare le molteplici occorrenze.

Non bisogna scomodare gli esperti della sicurezza clinica per comprendere come questo mix possa essere esplosivo, con ripercussioni negative sia sugli assistiti sia sui professionisti.

Paradossalmente, è proprio il poco tempo a disposizione che fa sì che i sanitari, anziché selezionare le informazioni importanti da registrare, propendano per accumularle, affastellarle, sospinti anche dalla preoccupazione dell’esaustività descrittiva – da più parti loro inculcata- e secondo cui più tracce si lasciano, più ci si cautela da eventuali contestazioni.

Alcuni anni addietro, nell’editoriale a titolo Doing and Documenting[2], Schenkel poneva in discussione l’estensione della tracciatura delle attività quotidiane, partendo dalla constatazione che in un tempo in cui l’imperativo pare essere: “se non è stato documentato, non è stato fatto”, e finiva per sostenere che il fardello documentale può seriamente attentare alla buona riuscita dei processi di cambiamento e di miglioramento.

Non è fuori luogo richiamare il popolare, saggio motto: il troppo stroppia.

Il rumore di fondo ingenerato da un’eccedenza di dati, sovente poco o per nulla significativi, rende gravoso cogliere, in poco tempo, gli elementi davvero utili per formarsi un’idea e adottare poi una decisione appropriata.

Chi scrive già si era interrogata sul che cosa tracciare e fino a qual punto di dettaglio, ovvero se la documentazione debba equivalere a registrazione puntiforme della realtà o esserne una sua efficace sintesi[3].

La risposta data era un convinto sostegno della significatività e dell’essenzialità, pur riconoscendo le incertezze di una precisa delimitazione dei confini di entrambi i concetti, trattandosi di valutazioni rimesse, al di là di criteri di orientamento, all’apprezzamento dei singoli professionisti.

Un risvolto da non trascurare è poi il ruolo vicario del dialogo diretto tra operatori sanitari attribuito alle registrazioni, specie se digitali.

Laddove il tempo difetti e i rapporti tra diversi gruppi professionali siano poco distesi – specie in stagione di cambiamenti dei modelli organizzativi e delle attribuzioni di competenze- il ricorso alla documentazione come modalità comunicativa è pratica frequente.

La ricchezza della lingua parlata, tuttavia, è ineguagliabile, essa è un formidabile veicolo non solo di contenuti di interesse strettamente operativo, ma anche di significati emotivi.

Un confronto sincrono permette inoltre agli interlocutori di discutere le rispettive opinioni [4] e di fornire suggestioni per approfondimenti o nuovi indirizzi.

 

Alla gestione digitale possono inoltre associarsi varie insidie.

Tra queste preoccupano le ripetizioni di dati che, oltre a rigonfiare un fascicolo, espongono al rischio di inaccuratezza informativa.

Se le trascrizioni “a mano” sono state messe al bando da tempo, per evitare errori di riproduzione dei contenuti, si potrebbe ritenere che il “copia e incolla” informatico tenesse al riparo da pericoli.

Così non è e prova ne sono le pronunce di autorevoli organizzazioni, a livello internazionale, tra le quali si citano:

– l’American Health Information Management Association (AHIMA), che nel 2014 ha emesso lo statement: Appropriate Use of the Copy and Paste Functionality in Electronic Health Records [5];

– l’ECRI Institute americano, che nel 2016 ha pubblicato il documento: Health IT Safe Practices: Toolkit for the Safe Use of Copy and Paste[6], frutto del meticolso lavoro di un corposo gruppo di esperti.

In quest’ultimo testo sono efficacemente riportati benefici e rischi della comune prassi e sono delineate alcune misure da adottare per renderla meno insicura, piuttosto che vietarla.

 

Rischi del “copia e incolla

– Produzione di note viziate da inconsistenza, ingeneranti più domande o più lavoro per stabilire se l’informazione sia corretta.

– Erosione dell’affidabilità documentale, a motivo del non aggiornamento, dell’inaccuratezza o del carattere fuorviante delle informazioni.

– Interferenza sulla comunicazione tra professionisti sanitari, per il fatto che risultati e problemi importanti si intrecciano con le normali informazioni di base sul paziente, rendendo difficoltoso decifrare quel che è veramente importante e ancora attuale.

– Produzione di documentazione straripante (c.d. note bloat).

Benefici del “copia e incolla

– Risparmio di tempo nel passaggio di informazioni, specie se corpose o articolate, con miglioramento della continuità delle cure.

– Miglioramento del monitoraggio dei molteplici problemi di pazienti complessi.

– Riduzione degli errori di trascrizione.

– Riduzione del rischio di omettere dati importanti o destinatari che dovrebbero essere resi edotti.

Quanto alle misure di sicurezza raccomandate, figurano:

– dotarsi di soluzioni che permettano di rendere il “copia e incolla” facilmente riconoscibile;

– assicurare che la provenienza del contenuto del “copia e incolla” sia facilmente disponibile;

– fare formazione agli operatori riguardo a un utilizzo sicuro della pratica;

– monitorarla regolarmente, misurarne e valutarne l’uso.

 

Ritornando all’articolo di Chaiken, l’Autore sollecita le organizzazioni sanitarie a mettere in campo azioni volte a ridurre il volume della documentazione digitale, nel senso di arginare la ridondanza informativa, suggerendo, ad esempio, di snellire i template strutturati – da proporre in luogo dei testi liberi- e di far convergere in un contesto unitario tutte le note cliniche, per evitarne la dispersione in più parti.

 

Alla reductio ad essentiam si potrebbe aggiungere un richiamo all’importanza che le organizzazioni sanitarie stabiliscano una policy documentale che contempli tipi e standard basilari delle entità da produrre, ordine di esposizione della messe dei documenti e dati e molto altro ancora.

 

L’uso del digitale richiede competenze specifiche?

Una risposta affermativa si legge nell’articolo “Writing and reading in the electronic health record: an entirely new world”[7], esito di uno studio condotto nel 2011 negli USA.

Gli Autori mettono in luce un aspetto caratteristico del tradizionale documentare su carta: tutte le notizie riguardanti un paziente sono annotate in forma narrativa, secondo una struttura lineare nella quale rilievi ed eventi sono registrati sequenzialmente.

Per contro, nell’era digitale, la documentazione consta soprattutto di tracce strutturate – pur mantenendosi anche il testo libero, direttamente digitato oppure acquisito mediante sistemi di registrazione vocale e di automatica trasposizione del contenuto in testo- prevalentemente frammentate, quanto a collocazione, spesso correlate tra loro in forma di ipertesto.

Con questo cambio di paradigma, oltre che con la pinguedine informativa, devono misurarsi i sanitari, nel risicato tempo a loro disposizione.

Iniziando l’addestramento già durante la formazione di base, le principali competenze di cui essi dovrebbero essere provvisti attengono a:

– saper scrivere: in modo succinto, evidenziando quanto è rilevante e tralasciando il non essenziale; con accuratezza – abituandosi anche a rileggere prima della convalida, per quanto il tempo sia tiranno-; evitando abbreviazioni e sigle di non univoca interpretazione ecc…

– Saper leggere documenti e fascicoli variamente costituiti, di diverso formato e con informazioni non più in ordine lineare.

– Saper navigare in una gran massa di dati, tra applicativi più o meno cooperanti, con trattamento dei dati non sempre omogeneo, orientandosi tra fonti plurime per recuperare le notizie di interesse.

Compito questo che fa appello anche all’indispensabilità di adeguati supporti tecnici di information retrieval.

 

Da tutto questo si trae ancora una volta la deduzione che l’introduzione capillare di una gestione digitale di dati e documenti nell’operatività sanitaria richiede un robusto, sistematico impegno collaborativo di molti interlocutori, di differente estrazione professionale, in un contesto di regole ben definite riguardo al modus procedendi e agli obiettivi da raggiungere.

 

 

[1] Chaiken BP. Digital Documentation: More or Less? PSQH, 3 ottobre 2016 http://www.psqh.com/analysis/digital-documentation-more-or-less/

[2] Journal on Quality and Patient Safety. 2012, 38, 11

[3] Negrini G. Agire e documentare. Rischio Sanità; 2013, 48: 4-7

[4] Negrini G, la Pietra L. Documentazione sanitaria: come evitare la deriva protezionistica? Professione & Clinical Governance; 2009, 7: 22-23

[5] http://bok.ahima.org/PdfView?oid=300306

[6] https://www.ecri.org/Resources/HIT/CP_Toolkit/Toolkit_CopyPaste_final.pdf

[7] Heeyoung H, Lopp L. Writing and reading in the electronic health record: an entirely new world.

Published online 2013 Feb 5. doi: 10.3402/meo.v18i0.18634

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3566375/

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